OCD: دارو درمانی

شواهد سطح 1 خوبی برای همه SSRI ها در OCD وجود دارد (سیتالوپرام برای OCD در کانادا غیرقابل برچسب است، اگرچه در ایالات متحده و اروپا نشان داده شده است). کلومیپرامین ضد افسردگی سه حلقه ای به طور مشابه دارای شواهد سطح 1 برای اثربخشی است، و از نظر تاریخی اغلب به عنوان موثرترین گزینه دارویی در نظر گرفته شده است، اما به دلیل داشتن نمایه عوارض جانبی چالش برانگیزتر، به وضعیت خط دوم تنزل داده شده است. همه این داروها این مزیت را دارند که بر روی اختلالات خلقی و اضطرابی مشترک کار می کنند.

دو تفاوت عمده در نحوه استفاده از این داروها برای درمان OCD در مقابل افسردگی وجود دارد:

• دوز معمولاً در انتهای بالای محدوده دوز آزمایش شده برای OCD مؤثر است، که می تواند بالاتر از محدوده دوز آزمایش شده برای افسردگی باشد.
• قبل از مشاهده فواید در OCD تاخیر درمانی طولانی تری وجود دارد - معمولاً 6 تا 10 هفته در مقایسه با دو تا چهار هفته برای افسردگی.

به طور کلی بهتر است در مورد دوز مورد نظر با بیمار صحبت کنید، و تأکید کنید که بیمار باید به سمت انتهای بالای محدوده دوز یا تا زمانی که عوارض جانبی قابل توجهی رخ دهد، هدف قرار دهد، و پس از آن مهم است که حداقل 6 تا 10 هفته دیگر فرصت داده شود. ارزیابی پاسخ به همین دلیل، آزمایشات دارویی در OCD معمولاً به 12 هفته یا بیشتر نیاز دارد (Fineberg et al., 2015) (برای داروها و محدوده دوز به جدول 2 مراجعه کنید).

اگرچه محدوده دوز توصیه شده برای سیتالوپرام و اسیتالوپرام به دلیل خطر طولانی شدن QTc در ECG از هشدارهای Health Canada فراتر می رود، این اثر معمولاً کم است و می توان به راحتی با نظارت سریال ECG مدیریت کرد و اطمینان حاصل کرد که بیماران از آستانه ایمنی توصیه شده تجاوز نمی کنند.

به خاطر داشته باشید که پاسخ به درمان های دارویی می تواند به طور قابل توجهی بین OCD و اختلالات مربوط به وسواس اجباری متفاوت باشد.

تنها 40 تا 60 درصد از بیماران به اولین SSRI پاسخ می دهند، بنابراین بسیاری از بیماران باید حداقل دومی را امتحان کنند. شواهد واضحی وجود دارد که کلونازپام و بوپروپیون (ولبوترین) در OCD کار نمی کنند، بنابراین برای این نشانه از مصرف آنها اجتناب کنید. اگر SSRI دوم ناموفق باشد، بیشتر دستورالعمل‌ها پیشنهاد می‌کنند که به یک گزینه خط دوم مانند کلومیپرامین یا ونلافاکسین بروید.

یکی دیگر از توصیه های مکرر، تقویت با داروهای ضد روان پریشی غیر معمول است. اگرچه شواهد سطح 1 برای این استراتژی وجود دارد، یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده از پاسخ‌دهندگان SSRI نشان داد که CBT بسیار مؤثرتر از یک آنتی‌سایکوتیک غیر معمول است و باعث افزایش عدم اطمینان در مورد این رویکرد تقویتی می‌شود (سیمپسون و همکاران، 2013).

به طور معمول، درمان حداقل برای یک سال ادامه می یابد، زیرا در صورت قطع زودهنگام دارو، خطر عود زیادی وجود دارد. اکثر متخصصان توصیه می کنند برای کاهش خطر عود، CBT را ارجاع دهید. برای بیماران مبتلا به بیماری بسیار شدید یا اگر تعدادی از داروها بی اثر بوده اند، ادامه طولانی مدت یک داروی موثر اغلب برای حفظ ثبات توصیه می شود.

شروع دارودرمانی برای OCD

• در ابتدا انتظارات را روشن کنید:
  • دوزهای بالا بهترین کار را دارند.
  • به طور منظم به بالاترین دوز قابل تحمل یا به دوز هدف افزایش دهید.
  • شش تا هشت هفته طول می کشد تا فواید آن را ببینید. برای ارزیابی دقیق پاسخ، برای هر دارو 12 هفته زمان بگذارید.
• از دوز معمول شروع کنید، سپس هر پنج تا هفت روز یک بار افزایش دهید:
  • اسیتالوپرام: 10 میلی گرم → 20 میلی گرم
  • سرترالین: 50 میلی گرم → 100 میلی گرم → 150 میلی گرم → 200 میلی گرم
  • پاروکستین/فلوکستین/سیتالوپرام: 20 میلی گرم → 40 میلی گرم → 80/80/60 میلی گرم
• 10 هفته با حداکثر دوز، برای مجموع 12 هفته مصرف دارو، اجازه دهید.